第74回日本消化器外科学会（Japanese Society of Gastroenterological Surgery, JSGS）总会于2019年7月17日至19日在东京举行。其中，围绕食管癌外科、内科及基础研究三个方向共开设了6个专场。与会学者各抒己见、革故鼎新，不乏有内容精彩、观点新颖之篇章。
中国胸心血管外科临床杂志邀请到目前在日访学的上海市胸科医院胸外科郭旭峰医生、四川省肿瘤医院胸外科冷雪峰医生及日本国立癌症中心食管外科主任大幸宏幸教授，选取《食管癌多学科综合治疗》、《微创食管癌外科治疗》、《食管癌手术消化道重建策略》、《结合部癌外科治疗：颈胸结合部&食管胃结合部》4个专题，将会议精要总结如下，以飨读者。
Chapter 3 食管癌手术消化道重建策略
整理：郭旭峰1 冷雪峰2 审校：大幸宏幸3
1.上海市胸科医院胸外科；2.四川省肿瘤医院胸外科；3.日本国立癌症中心食管外科
题目一：ICG荧光法在食管癌手术消化道重建中的应用
1.埼玉医科大学医疗中心 消化器外科 2.东京医科齿科大学附属病院 食管外科
背景：使用吲哚菁绿（indocyanine green,ICG）荧光对食管癌手术消化道重建中替代器官进行血流评估，指导吻合部位选择，探讨ICG荧光的应用价值。
方法：2012年2月至2018年10月间，食管癌切除术管状胃或结肠代重建139例（管状胃128例，结肠11例）。管状胃保留大弯侧网膜血管、结肠代以回结肠重建为标准术式。在重建消化道选取、制作完成后，自重建消化道营养血管根部静脉注射ICG造影剂到重建消化道最前端显影所需时间为血流通过时间。术中准确记录胃网膜左动脉、胃网膜右动脉和重建消化道最前端显影所需要的时间，将检查数据作为共变量，分析其对管状胃最前端显影所需时间的影响。
结果：管状胃的血流大致分为经由大弯侧的血管内路线和胃壁内路线。管状胃由胃网膜右动脉供血区、胃网膜左动脉供血区、胃短动脉供血区和胃左动脉供血区四部分组成，胃网膜左动脉的逆流现象在全部管胃中均被证实存在。单因素分析结果显示，糖尿病、动脉硬化性疾病合并症是胃网膜左动脉-胃短动脉交通延迟显影的影响因素。多因素分析结果显示，动脉硬化性疾病合并症却不影响胃网膜左动脉-胃短动脉交通延迟显影。从ICG荧光法的使用经验来看，自胃网膜右血管根部静脉注射ICG造影剂，最好选取管状胃90秒以内（可能的话60秒以内为最佳）可显影部位作为吻合区域（90秒规则）。依据此判别方法完成吻合的90例患者中，仅1例(1.1%)出现术后吻合口瘘。回结肠消化道重建病例中，自右半结肠营养血管静脉注入ICG造影剂后，立即将末端回肠口侧端静脉夹紧，ICG荧光法判断末端回肠血运分布。11例回结肠重建病例中仅1例(9.1%)出现术后吻合口瘘。
结论：使用ICG荧光可在术中实时观察重建消化道的血流及分布状况。当患者伴有动脉硬化性疾病时，采用管状胃重建消化道需慎重。
题目二：管状胃血流评价法的比较（Thermal Imaging vs. ICG荧光法）
1.东京慈惠会医科大学附属病院 消化器外科
背景：近年来，使用图像显影系统在术中观测重建器官血流动力学状况的技术被应用到食管癌手术消化道重建中。本研究拟比较红外热成像（thermal imaging,TI）和ICG荧光法评判管状胃血流动力学状况的差异。
方法：245例患者接受了食管次全切管状胃重建术，术中应用了图像显影系统对管状胃血流状况作了评价。其中24例患者同时采用了ICG和TI两种方法作出评估。ICG法可以良好显示拟定吻合区域血流状况，TI法能够量化测算拟定吻合区域的较佳血流指数（AVI≧0.6）。对于术前已行颈部放疗、重度糖尿病、长期服用激素及术中管状胃血流障碍的患者，均于术中追加完成了颈部小血管吻合。
结果：全组245例患者中，出现术后吻合口瘘19例（7.7％）。其中，AVI≧0.6的病例与AVI＜0.6的病例相比较，吻合口瘘发生率显著较低（2% vs. 24%, p < 0.001）。完成颈部小血管吻合的23例患者中有1例发生吻合口瘘。ICG与TI相比，边缘血管和大网内微.另一方面,关于胃管的血流分布, TG与ICG相比,色相的差异视觉上容易评价血液循环，吻合部位的决定和血管吻合附加的判断是有用的。
结论：食管癌手术消化道重建中使用TI法和ICG法均能够迅速、准确地对管状胃血流作出评价。然而，ICG法依据主观判断、影像解析复杂且超出ICG代谢时间后难以重复，有待进一步改善。TI法则兼具计算简便及可重复操作的优势。
题目三：食管癌切除术管状胃上提路径研究
1.癌研有明医院 消化器外科
背景：在欧美国家，食管癌切除术消化道重建最常用的方法是，采用管状胃经后纵隔食管床路径上提至胸腔内或颈部完成吻合。然而，在日本食管癌切除术消化道重建路径并未完全统一。回顾性分析我院在2009至2018年实施的食管癌切除术。比较不同管状胃上提路径与术后吻合口瘘和其他并发症发生率的相关性。
方法：全组食管切除术1044例患者中，咽喉切除，胃全切，食管胃结合部切除，颈段食管切除采用空肠、回结肠重建消化及二期手术共计840例患者剔除。
结果：术式变迁：当初以颈部、腹部最先同时操作，然后右开胸完成胸腔内吻合为主的术式在近年随着胸腔镜食管切除的推广而被摒弃，转而改为颈部吻合。自2013年开始将胸骨后路径颈部吻合作为第一选择。吻合口瘘发生率：全体85/840(10.1%)，胸腔内吻合17/229(7.4%)，后纵隔路径颈部吻合29/227(12.7%)，胸骨后路径颈部吻合37/380(9.7%)，胸骨前皮下路径2/4(50%)。吻合口瘘相关严重并发症：管状胃坏死2例，管胃气管瘘3例(均为后纵隔路径颈部吻合，2例保守治愈，1例死亡)，管胃纵隔气管瘘1例，再次手术重新放置引流6例(胸骨后5例，后纵隔1例)，吻合口瘘无法愈合在院死亡3例(管胃气管瘘1例，R2切除2例)。胸腔内吻合没有再手术和死亡相关病例。胸廓出口的宽度：即胸骨上缘胸骨柄距离气管的直线距离（STD），STD越短，即在狭窄的空间，无论是胸骨后路径还是后纵隔路径，吻合口瘘发生率都会明显上升。胸腔镜下胸腔内吻合是食管胃结合部癌的推荐术式，吻合口瘘发生率4/22(18.2%)较高，提示需要一定的学习曲线才能熟练掌握该术式。
结论：从避免致命性管胃气管瘘这一目的来讲，胸骨后路径颈部吻合值得推荐。然而，基于以往后纵隔路径颈部吻合的较低吻合口瘘发生率和胸腔镜下胸腔内吻合对于食管胃结合部癌的优选性，需要不断提高此种手术方式的熟练性。
题目四：食管癌手术消化道重建路径最佳选择
1.德岛大学 胸部肿瘤外科
背景：吻合口瘘作为食管癌术后严重并发症，会延迟术后辅助治疗开始的时间。既往胸骨后路径作为消化道重建路径第一选择，然而有研究提示，胸骨后路径与后纵隔路径相比，吻合口瘘发生率无明显差异。胸廓出口的宽度即胸骨上缘胸骨柄距离气管的直线距离（Sterno-Tracheal Distance, STD）有助于指导消化道路径的合理选择。从2010年开始，我们采用STD测量指导消化道重建路径选择，吻合口瘘发生率明显减少，在此报告STD的具体实践。
方法：2004年1月至2017年12月239例食管次全切管状胃重建消化道。采用STD法之前组(Non-introduction of STD method: NIS)77例和选择STD法组(Introduction of STD method: IS) 162例。比较两组间吻合口瘘发病率、吻合口瘘危险因素和术后并发症发生率。
结果：NIS组吻合口瘘发生率18.2％，发生吻合口瘘的患者中有78.6％的患者选择了胸骨后路径，吻合口瘘发生患者的STD平均值为10.8±3.3mm。未发生吻合口瘘患者STD平均值为14.7±4.0mm，两组比较，差异有统计学意义(p=0.001)。胸骨后路径重建中，STD被证实是吻合口瘘的危险因素，STD的cut off值设定为13mm。自2011年起，STD13mm以下者选择胸骨后路径的患者比例减少，胸骨后路径患者的STD平均值增加到17.0±5.0mm，吻合口瘘发生率则从26.2%减少至8.0% (p=0.007)。后纵间隔路径中，STD与吻合口瘘则没有相关性。另外，在依据STD指导选择路径后，吻合口瘘发生率与身高、体重、BMI等参数无相关性。
结论：STD有助于食管癌手术消化道重建路径的选择，可以减少吻合口瘘的发生。
题目五：形成外科在高风险食管癌二期手术、咽喉食管全切术及胃切除术后再发食管癌外科治疗中的应用
1.九州癌症中心 消化器外科 2.九州癌症中心 形成外科
背景：研究者针对高风险食管癌患者采取了一期手术切除肿瘤二期手术消化道重建，并联合形成外科行血管吻合、肌肉修复等手术，拓宽了手术适应证。同时，对于部分高位颈段食道癌累及咽喉者行咽喉食管全切术(TPLE)、胃切除术后再发食管癌的切除，由于肿瘤外侵严重，重建器管血供不佳，此类手术中联合形成外科共同完成。本研究介绍作者在该类高风险手术中的经验。
方法：自2005年至今，共完成TPLE术21例，胃切除后食管癌切除术16例(其中3例为TPLE)，共计34例。I. TPLE再建：管状胃通过后纵隔路径上提至颈部，对管状胃淤血者行静脉吻合（super drainage）(17例)，必要时加做动脉吻合（super charge）(管状胃1例)。当管状胃长度不足时，间置游离空肠(4例)；II. 胃切除术后：右半结肠经胸骨前皮下路径上提，原则上均完成静脉吻合，必要时附加动脉吻合(9例)；III.分期手术(8例)：第一期：食管次全切(4例)，食管近端颈部造口。TPLE术咽造口，采用游离空肠，头侧与咽吻合，肛侧为空肠襻。这样便于唾液管理，同时在第二期结肠代手术时可以缩短所需结肠的长度；第二期：3周后完成消化道重建，若吻合部前面的皮肤脆弱，则选用带蒂胸大肌瓣修复(2例)。
结果：全组34例患者中7例(TPLE和胃切除术后各3例)吻合口瘘，2例使用带蒂胸大肌瓣修复术治愈，其余5例保守治疗成功。全组患者术后未发生包括肺炎在内的其他严重并发症。7例吻合口瘘患者治愈后未出现吻合口狭窄。
结论：针对高风险食管癌二期手术、咽喉食管全切术及胃切除术后再发食管癌外科治疗，联合形成外科完成血管吻合及带蒂肌瓣修复，扩宽了手术适应证。
题目六：回结肠重建在食管癌切除术中的应用
1.虎门医院 消化器外科
背景：食管癌切除术中多采用管状胃完成消化道重建。2007年以来，以防止返流和维持患者体重等术后生活质量作为目标，针对部分患者采用腹腔内保留胃、回结肠间置重建消化道。本研究介绍回结肠重建术的临床经验。
方法：2007年1月至2017年12月，右开胸或右侧胸腔镜下完成602例食管癌切除术附加2野或3野淋巴结清扫。其中，回结肠重建161例、空肠2例、二期重建5例。161例回结肠重建患者中，胃切除后或者同时切除38例，胃保留回结肠重建122例，其他1例。研究指标包含手术时间、腹部操作时间、出血量、经口进食开始时间、住院时间及术后并发症包括吻合口瘘、肺炎、体重变化、腹泻、有无返流、有无误吸性肺炎等。
结果：截止2017年12月，共实施了保留胃回结肠消化道重建122例。平均年龄 60.5岁(39-81岁)，Stage I/ II/ III/ IV= 68/ 24/ 28/ 2，2野/3野淋巴结清扫=40/82，胸骨前皮下/胸骨后/后纵隔路径=1/ 111/ 9。所有患者均采用手工端侧缝合完成颈部吻合，吻合口瘘1例(1%)，开始进食时间平均在术后第11日(8-19日)，术后平均住院天数23天(16-34日)，需要再插管的肺炎2例，胆囊炎1例。术后体重减少率观察点定在手术后1年，平均体重减少率为9.2%。食管镜检查提示，118例患者中无吻合口狭窄需要扩张者，也没有逆流性食道炎存在。结肠胃吻合部糜烂或溃疡形成12例。
结论：回结肠重建消化道有助于降低术后吻合口狭窄和消化液返流发生率，提高了患者术后生活质量，是一种值得推荐的食管癌切除术消化道重建方法。
题目七：带蒂空肠消化道重建术
1.冈山大学大学院 消化器外科
背景：对于各种原因导致的无法在食管癌切除术中使用胃重建消化道的患者，可以使用肠管进行消化道重建。研究者所在中心自2008年开始，针对该类患者，给予减少手术创伤和操作的简便性，优先选择空肠完成消化道重建。在此，介绍带蒂空肠消化道重建术的临床经验。
方法：2010年4月至2018年12月采用带蒂空肠完成消化道重建食管癌患者71例，其中男性68例，女性3例。术前常规制作3D-CT血流灌注模型来评估空肠血运，以确保第一、第二、第三空肠动静脉弓完整，通过最小限度的血管处理将空肠上提至颈部。带蒂空肠襻处理后的血流评价，除了肉眼观察之外，还通过ICG荧光法进行评价。对于血流评价不良者，联合形成外科进行显微镜下血管吻合。
结果：根据上述操作描述，术中需要附加血管吻合的病例占37%(26/71)。术后急性期并发症包括吻合口瘘(Clavien-Dindo分类Grade2以上)发生率17%（12/71）。另外，对于结肠消化道重建中常见的腹泻问题(Clavien-Dindo分类Grade2以上)，在空肠消化道重建中没有发生。
结论：对于各种原因导致的无法在食管癌切除术中使用胃重建消化道的患者，可以使用带蒂空肠进行消化道重建。创伤小且可以通过附加血管吻合来保证上提高度。另外，空肠消化道重建术后腹泻发生率比结肠重建明显减少，有助于消化吸收，提高了术后生活质量。
附：本场专题针对消化道重建策略，对8位发言专家进行了问卷调查
表1 是否在工作中常规采用血流评估方法
表2 消化道重建中替代物血流评估的必要性
表3 消化道重建路径选择
表4 胃手术后消化道重建优选器官
《食管癌手术消化道重建策略》总结发言
Hiromasa Fujita 教授 福冈瓦基罗医院
1. 食管癌手术消化道重建内容包含了替代物选择、重建路径选择及吻合方法选择等；
2. 替代物长度和血运考量极其重要，新型图像监测装置提高了替代物血运评估的准确性；
3. 重建路径和替代物的选择需要个体化选择，要兼顾手术安全性和术后生活质量；
4. 联合形成外科完成血管吻合是开展复杂消化道重建的有力保障。
注：Hiromasa Fujita 教授担任日本食管癌协会（JES）委员，作为日本资深食管外科著名专家，较早地于1995年在《Annals of surgery》报道了其所在中心关于食管癌2野和3野淋巴结清扫的对比数据，负责了第11版JES食管癌分期指南的英文版撰写。
（以上内容仅代表日本与会专家学术观点，笔者在翻译过程中，难免挂一漏万，欢迎读者不吝指正）
（从左至右依次为郭旭峰医生、Fujita教授、冷雪峰医生）
日本消化器外科学会简介
该学会成立于1968年4月12日。现任主席由东京大学附属病院（The University of Tokyo Hospital）的院长兼胃、食管外科主任Yasuyuki Seto教授担任。学会宗旨是促进胃肠外科手术的进步，鼓励更多的医生在该领域成长，从而有助于提升日本国民医疗健康。
正在进行的项目包括：
1. 设立符合JSGS目标的资助项目，旨在促进学会成员开展关研究及培训项目，举办学术讲座和研讨会；
2. 出版《Annals of Gastroenterological Surgery》、《日本消化器外科学会杂志》、学术论文和专业书籍等；
3. 经委员会认证在胃肠病学领域外科医生相关项目的开展；
4. 促进日本国内、外相关学术/研究团体的联系；
5. 促进胃肠外科领域的基础和临床研究；
6. 向日本国民提供有关胃肠外科进展的信息，并提高国民对相关疾病的认识。
学会现有注册会员19,749 名（包括医生和研究人员），其中委员会认证的外科JSGS会员有7,133 名（数据更新至2019年7月）。