第74回日本消化器外科学会（Japanese Society of Gastroenterological Surgery, JSGS）总会于2019年7月17日至19日在东京举行。其中，围绕食管癌外科、内科及基础研究三个方向共开设了6个专场。与会学者各抒己见、革故鼎新，不乏有内容精彩、观点新颖之篇章。

中国胸心血管外科临床杂志邀请到目前在日访学的上海市胸科医院胸外科郭旭峰医生、四川省肿瘤医院胸外科冷雪峰医生及日本国立癌症中心食管外科主任大幸宏幸教授，选取《食管癌多学科综合治疗》、《微创食管癌外科治疗》、《消化道重建策略》、《结合部癌外科治疗：颈胸结合部&食管胃结合部》4个专题，将会议精要总结如下，以飨读者。

Chapter 2　微创食管癌外科治疗

整理：冷雪峰1  郭旭峰2　审校：大幸宏幸3

1.四川省肿瘤医院胸外科；2.上海市胸科医院胸外科；3.日本国立癌症中心食管外科

题目一：PET-CT用于新辅助同步放化疗治疗局部晚期食管癌疗效的评判

1. 大阪市立大学附属病院  消化器外科

背景：研究者所在中心自1995年开展胸腔镜食管切除术（TAE），迄今为止完成739例TAE。TAE通过视野放大提高了局部解剖暴露，但淋巴结清扫导致的喉返神经麻痹仍无法避免。本研究介绍术中神经监测（IONM）在TAE术中对喉返神经的监测功能，以期减少术后喉返神经麻痹发生率。

方法：自2016年10月以来，我们采用了高清系统，在喉返神经（RLN）旁淋巴结切除过程中引入了IONM监测。

结果：根据采用高清系统前后，划分为两组（前组和后组）。两组胸腔手术时间和出血量分别为197 min和197 ml，207 min和147 ml，出血量显着减少（p = 0.022）；两组患者pStage（UICC第7版）的5年总生存率分别是I; 79.7％和92.0％（P = 0.138），II; 58.2％和78.9％（P= 0.010），III; 35.2和51.5％（P= 0.014），IV;分别为33.3％和19.0％（P= 0.850）。在采用人工气胸前后，胸腔术中出血量分别为185 ml和98 ml（P= 0.062）。喉返神经麻痹在非IONM患者中为31.5％，在IONM患者中为11.6％（P= 0.002）。

结论：采用IONM技术，可以有效减少TAE术后喉返神经麻痹的发生。

题目二：机器人在食管癌切除术纵隔淋巴结清扫中的作用

1. 国立癌症中心中央病院  食管外科  2. 国立癌症中心东病院  食管外科

背景：MIE不仅有利于患者术后早期康复，还可以为术者提供清晰解剖视野。2018年4月，日本国家保险制度覆盖了机器人手术（RAMIE），RAMIE手术量逐步递增。RAMIE具备高度稳定性和超高清放大图像，有助于清楚识别局部微解剖。本研究介绍RAMIE手术中纵隔淋巴结清扫的操作经验和结果。

方法：通过全身麻醉，单腔气管插管球囊封堵完成单肺通气。将达芬奇Xi系统1号臂套管放置在肩胛线第10肋间（ICS），2号臂的套管放置在腋后线第7 ICS，3号臂套管置于腋中线第5 ICS，4号机械臂套管放置在腋中线第3 ICS，并且仅用于进出纱布的辅助Trocar放置在腋中线第8 ICS。在上纵隔淋巴结清扫过程，机器人镜头从2号机械臂调整到3号机械臂，以便更接近并识别微解剖结构。食管切除及淋巴结清扫从中、下纵隔开始，再到上纵隔，清扫包括双侧喉返神经旁淋巴结在内的纵隔区域淋巴结。

结果：2018年期间共完成20例RAMIE。中位年龄为68岁，BMI为24 kg/m2。围手术期并发症发生率为47％，其中喉返神经麻痹率为20％，肺炎为11％，吻合口瘘为5％。RAMIE术后平均住院时间为14天。

结论：与开放手术下的肉眼基础解剖及传统胸腔镜的放大解剖相比，机器人3D增强解剖有助于食管癌切除术中的精细操作，特别是双侧喉返神经的暴露。

题目三：3D胸腔镜在食管癌切除术中的应用

1. 东海大学附属病院  消化器外科  2. 国立癌症中心中央病院  食管外科

背景：该研究旨在评估3D胸腔镜在食管癌切除术中的应用价值。

方法：共纳入338例MIE手术患者。其中，前184例使用传统2D胸腔镜（2D），后154例使用3D胸腔镜（3D）。清扫包括双侧喉返神经旁淋巴结在内的全纵隔区域性淋巴结。

结果：男性288名，女性50名，中位年龄68岁（26-84）。3D组患者年龄显着高于2D组（70岁 vs. 66岁；P= 0.003）。3D组胸腔镜出血量明显少于2D组（20 ml vs. 13 ml；P <0.001）。3D组的手术时间也明显缩短（220 min vs. 206 min；P= 0.028）。喉返神经麻痹或乳糜胸的发生率无显著差异。3D组的纵隔淋巴结清扫总数明显高于2D组（28 vs 21；P <0.001）。3D组上纵隔区域清扫淋巴结个数明显增多（13 vs. 9；P<0.001）。虽然两组中纵隔区域淋巴结清扫数量无显着差异，但3D组在下纵隔区的109L和112组淋巴结数量明显增多（P= 0.001，P <0.001）。

结论：3D胸腔镜比传统2D胸腔镜有更好的视野暴露，有助于纵隔淋巴结更安全和彻底地清扫。

题目四：胸腔镜食管切除术的上纵隔标准化淋巴结清扫

1. 冈山大学附属病院  消化器外科

背景：自2011年始，研究者所在单位开始MIE手术，截至目前共完成493例。在临床实践中，研究者逐步对上纵隔区域淋巴结清扫进行了标准化操作定义，喉返神经麻痹发生率显著降低。本研究介绍基于膜解剖理念的MIE上纵隔淋巴结清扫操作流程。

方法：根据膜解剖定义，需要彻底清扫存在于气管和食管之间的淋巴结及脂肪组织。首先，将食管及其周围淋巴结组织与气管分开；其次，游离并裸化喉返神经。

结果：将最新完成的93例患者与最初的400例患者进行比较，手术时间从249±46 min减少到168±41 min。喉返神经麻痹率（CD≥I）从18.0％下降至8.0％。呼吸系统并发症变化不大，4.8％至4.0％。MIE上纵隔淋巴结清扫的标准化有助于减少手术时间并将喉返神经麻痹发生率降至10％以下。

结论：基于膜解剖理念的MIE上纵隔标准化淋巴结清扫流程，在保证淋巴结清扫的彻底性基础上，显著降低了术后喉返神经麻痹发生率。

题目五：经颈纵隔路径食管癌切除术升级版：术中持续神经监测

1. 京都府立医科大学附属病院  消化器外科

背景：既往传统的经纵隔食管癌切除术被认为是高危患者的姑息性手术。然而，随着先进腔镜设备和单孔纵隔镜技术的发展，经颈充气纵隔路径食管切除术达到了和经胸食管癌切除术相当的肿瘤学效果。同时，经颈充气纵隔路径食管癌切除术具有两个突出优势：其一，避免因经胸手术及单肺通气而导致的严重术后肺部并发症。其二，人工二氧化碳纵隔增压使得术野更加清晰且便于沿着纵隔路径完成肿瘤切除和淋巴结清扫。

方法：标准流程包括经颈单孔置入充气纵隔镜行上、中纵隔淋巴结清扫术，结合经腹腔镜下纵隔及腹腔淋巴结清扫。

结果：截止2019年2月，研究者所在中心累计完成经颈纵隔路径食管癌切除术180例。在充分熟悉手术区域解剖及特定手术技巧的基础上，联合术前3D-CT / CTA图像模拟，并采用NIM-RESPONSE 3.0术中连续神经监测，有效切除肿瘤和完成淋巴结清扫的同时，明显降低了喉返神经麻痹的发生。

结论：术中持续神经监测技术有助于减少经颈纵隔路径食管癌切除术后喉返神经麻痹的发生。

题目六：机器人辅助经颈纵隔路径食管癌切除术上纵隔淋巴结清扫

1. 东京大学附属病院  消化器外科  2.三井纪念病院  消化器外科

背景：自2011年11月开始使用机器人辅助经颈纵隔路径食管癌切除术（RATME）。2015年7月始，采用二氧化碳注入纵隔，完成RATME及上纵隔淋巴结清扫。106recR淋巴结清扫通过颈部切口在直视下完成。上纵隔和中纵隔淋巴结包括No.107和No.109的清扫通过机器人辅助经颈纵隔路径完成，腹部和下纵隔区域淋巴结清扫通过腹腔镜完成。目前，RATME已经成熟应用于cT1-3肿瘤且能够完成No.107和No.109淋巴结的彻底清扫。

方法：回顾性分析机器人辅助经颈纵隔路径食管癌切除术上纵隔淋巴结清扫临床病理资料及围术期并发症状况。

结果：共完成87例RATME手术，左主支气管动脉和胸导管意外损伤是术中相对容易出现的并发症，但气管/支气管/大血管损伤或左侧喉返神经离断没有发生。有6例（7％）喉返神经麻痹术后需要再次气管插管，但所有患者均康复出院，且无需永久性气管切开。有6名患者（7％）发现No.106recL或No.106tbL淋巴结转移，但均未出现该区域复发。

结论：机器人辅助经颈纵隔路径食管癌切除术上纵隔淋巴结清扫是安全可行的，是否有助于减少术后喉返神经麻痹有待进一步研究。

《微创食管癌外科治疗》总结发言

大杉治司 教授  东京女子医科大学附属病院  消化器外科

 1.  东京女子医科大学附属病院大杉治司教授于1995年完成了日本首例胸腔镜辅助食管癌切除术。近年来，胸腹腔镜联合微创食管癌切除术已经成为日本食管癌切除的主流术式；

 2.  经颈充气纵隔镜食管癌切除术是一项有益的技术创新。然而，其外科学和肿瘤学效果是否与经胸路径食管癌切除术相当，有待进一步研究；

 3.  2018年4月，日本国家保险制度覆盖了机器人手术。随着4K超高清显像系统及达芬奇Xi及SP操作系统的陆续应用，使得我们看到了微创食管癌切除术在未来的目标和发展方向。

（以上内容仅代表日本与会专家学术观点，笔者在翻译过程中，难免挂一漏万，欢迎读者不吝指正）

（从左至右依次为郭旭峰医生、竹内裕也教授、大杉治司教授、Dae Joon Kim教授、大幸宏幸教授、藤原斉教授、冷雪峰医生）

日本消化器外科学会简介

该学会成立于1968年4月12日。现任主席由东京大学附属病院（The University of Tokyo Hospital）的院长兼胃、食管外科主任Yasuyuki Seto教授担任。学会宗旨是促进胃肠外科手术的进步，鼓励更多的医生在该领域成长，从而有助于提升日本国民医疗健康。

正在进行的项目包括：

 1.  设立符合JSGS目标的资助项目，旨在促进学会成员开展关研究及培训项目，举办学术讲座和研讨会；

 2.  出版《Annals of Gastroenterological Surgery》、《日本消化器外科学会杂志》、学术论文和专业书籍等；

 3.  经委员会认证在胃肠病学领域外科医生相关项目的开展；

 4.  促进日本国内、外相关学术/研究团体的联系；

 5.  促进胃肠外科领域的基础和临床研究；

 6.  向日本国民提供有关胃肠外科进展的信息，并提高国民对相关疾病的认识；

学会现有注册会员19,749 名（包括医生和研究人员），其中委员会认证的外科JSGS会员有7,133 名（数据更新至2019年7月）。